In der modernen Gesellschaft verschieben immer mehr Paare ihre Familienplanung in ein höheres Alter. Oft werden Ausbildungszeiten und die Karriereplanung als Grund genannt, aber auch die zunehmend längere Lebenserwartung und hohe medizinische Standards spielen vielfach eine Rolle. Entgegen steht dem die Sorge vieler Frauen, dass ihre „biologische Uhr“ schneller ablaufen könnte, als es zu ihrer Lebensplanung passt. Die Fruchtbarkeit nimmt mit einem gewissen Alter ab, bis hin zur ovariellen Erschöpfung, und sie können möglicherweise zum für sie idealen Zeitpunkt nicht mehr schwanger werden.

Diese Sorge ist in der Tat nicht unbegründet. Man geht davon aus, dass bei rund vierzig Prozent der Frauen die fertile (fruchtbare) Periode ihres Lebens mit etwa vierzig Jahren beendet ist. Ausschlaggebend für die Fertilität ist die sogenannte ovarielle Reserve. Paare, die ihren Kinderwunsch auf einen späteren Zeitpunkt verschieben, sollten dies im Blick haben.

Was weiß man über die ovarielle Reserve?

Nach heutigem Wissen über die weibliche Eierstockreserve geht man davon aus, dass der Eierstock im Alter von etwa fünf Monaten mehrere Millionen nicht wachsende Follikel (NGFs) entwickelt. Im Laufe des Lebens einer Frau durchläuft sie einen monatlichen Zyklus der Eizellreifung sowie eine endokrine Funktion, die zu einem allmählichen Rückgang dieser NGFs führt. Der Prozess setzt sich bis zur Menopause fort. Zu diesem Zeitpunkt, meist im Alter von 50 bis 51 Jahren, liegt die ovarielle Restfunktion meist noch bei etwa bei 1000 NGFs.

Fruchtbarkeit und  Alter

Die Wahrscheinlichkeit einer Empfängnis nimmt also mit dem Alter ab, obwohl sich das fruchtbare Fenster (ca. sechs Tage vor dem Eisprung und einen Tag nach dem Eisprung) mit dem Alter nicht verändert. In jedem Zyklus werden in der Regel zwischen vierzig bis über einhundert Follikel verbraucht. Dabei nimmt nicht nur die Zahl der Primordial-Follikel ab, sondern auch deren Qualität. Die tagesspezifische Schwangerschaftswahrscheinlichkeit sinkt bei Frauen zwischen Ende zwanzig und Ende dreißig um rund fünfzig Prozent.

Weitere Faktoren, die die Fruchtbarkeit beeinflussen

Die Wahrscheinlichkeit, schwanger zu werden, wird auch durch Übergewicht mit einem BMI > 27 kg/m² gesenkt; zudem kommt eine um Faktor 1,7 erhöhte Fehlgeburtenrate hinzu. Auch Rauchen kann die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft um rund dreißig Prozent senken sowie die Fehlgeburtenrate erhöhen. Ebenfalls negativ kann sich eine Chemotherapie auswirken.

Vorzeitiges Versagen der Eierstöcke

Auch ein Eierstocksversagen kann zu Unfruchtbarkeit führen. So haben Patientinnen mit Autoimmunprozessen (z. B. systemischer Lupus erythematodes oder Hashimoto-Thyreoiditis) eine höhere Inzidenz von frühem Eierstockversagen. Bei Frauen mit vorzeitigem Eierstockversagen vor dem dreißigsten Lebensjahr sollte eine Gonadendysgenese in Betracht gezogen werden, eine Fehlentwicklung der Keimdrüsen (Gonaden) der Ovarien. Bei Frauen mit Eierstockversagen vor dem vierzigsten Lebensjahr geht man meist von einer vorzeitigen Eierstockinsuffizienz aus.

Gesamtzahl der verbleibenden Follikel

Der Rückgang der ovariellen Reserve wird besonders relevant, wenn die Gesamtzahl der verbleibenden Follikel in den Eierstöcken nahe 25.000 liegt und ein beschleunigter Follikelverlust zusammen mit einer qualitativen Veränderung der verbleibenden Follikel auftritt. Die verbleibenden Follikel weisen dann in der Regel weniger Granulosazellen, eine verringerte Produktion von Steroiden und Glykoproteinen, eine geringere Mitose und eine erhöhte Apoptose auf. Das Endergebnis ist eine Veränderung der endokrinen, parakrinen und autokrinen Signalwege, die zu einer veränderten Kommunikation zwischen den Granulosazellen und den Eizellen führt.

Die Geschwindigkeit, mit der die ovarielle Reserve abnimmt, ist von Frau zu Frau unterschiedlich und hängt von der Krankengeschichte sowie von Umwelt- und genetischen Faktoren ab. Es gibt mehrere Krankheiten, die die Eierstockreserve beeinträchtigen können, etwa Endometriose, entzündliche Beckenerkrankungen oder systemische Erkrankungen.

Schlechtes Ansprechen der Eierstöcke

Man vermutet ein schlechtes Ansprechen der Eierstöcke, wenn die FSH– und Östradiolwerte hoch und die AFC- und AMH-Werte niedrig sind. Die AMH-Cut-off-Werte für ein schlechtes Ansprechen der Eierstöcke liegen zwischen 0,1 und 2,97 ng/ml, wobei je nach Test unterschiedliche Cut-off-Bereiche berücksichtigt werden.

Rolle des Gonadotropin

Als Gonadotropine wird eine Gruppe von speziellen Hormonen bezeichnet – den Proteohormonen, die in Zellen des Hypophysenvorderlappens (HVL) gebildet werden. Sie dienen dem Wachstum von männlichen und weiblichen Keimdrüsen (Gonaden) und regen bzw. regulieren endokrine Funktionen.

Anhand von Studien wird vermutet, dass eine schlechte Leistung bei der ART als erstes erkennbares Zeichen für eine bevorstehende Menopause angesehen werden kann. Nikolaou et al. beispielsweise führten eine retrospektive Kohortenstudie durch, die einen starken Zusammenhang zwischen einem schlechten Ansprechen auf die COS und einem vorzeitigen Versagen der Eierstöcke aufzeigte. Somit sollte ein schlechtes Ansprechen auf die Gonadotropinstimulation als frühes Zeichen für ein Versagen der Eierstöcke angesehen werden.

Hormontest: Was wird bestimmt?

Spezielle Hormontests können eine Aussage darüber ermöglichen, wie wahrscheinlich eine vorzeitige Menopause durch die ovarielle Reserve der Frau ist. Je höher die Wahrscheinlichkeit, desto früher sollte einem Kinderwunsch nachgegangen werden. Zudem sollten Paare bedenken, dass auch bei einer ausreichenden ovariellen Reserve die biologische Uhr weiterläuft.

Wie wird der Hormontest gemacht?

Hormontests zur Bestimmung der ovariellen Reserve bestehen in der Regel aus:

• einer Blutentnahme zur Hormonbestimmung
• einer Ultraschalluntersuchung von Eierstöcken und Gebärmutter

Die Hormone, mit Ausnahme des Anti-Müller-Hormons, AMH, haben nur in der frühen Follikelphase, d. h. in der ersten Zyklushälfte, eine optimale Aussagekraft. Daher sollten Frauen die Untersuchung zwischen dem dritten bis fünften Zyklustag durchführen lassen.

Welche Hormone werden bestimmt?

Bestimmt werden unter anderem die Hormone FSH (Hypophysenhormon) und Estradiol (Östrogen). Sie sind für sich allein genommen keine guten Indikatoren der Fertilität. Ein hoher FSH-Wert (>8 mIU/l) kombiniert mit einem niedrigen Estradiol-Spiegel (<50 pg/ml) in der ersten Zyklushälfte kann jedoch ein Hinweis auf einen Rückgang der Fertilität sein.

Das Anti-Müller-Hormon (AMH) ist ein Marker für die Größe der heranwachsenden Follikel und lässt damit ebenfalls Rückschlüsse auf die ovarielle Reserve zu. Da der  AMH-Spiegel weitgehend unabhängig vom Zyklustag ist, muss er nicht an einem bestimmt Tag ermittelt werden. Mit zunehmendem Alter der Frau fällt dieser Wert ab, was bereits einige Zeit vor einem FSH-Anstieg zu erkennen ist. Bei Werten unter 1,0 ng/ml ist die Wahrscheinlichkeit einer Lebendgeburt erheblich verringert.

Weitere Untersuchungen: Ultraschall

Auch per Ultraschalluntersuchung lässt sich die ovarielle Reserve einschätzen. Die Genauigkeit ist allerdings von der Empfindlichkeit des Ultraschallgeräts sowie auch vom untersuchenden Arzt bzw. von der Ärztin abhängig. Bei dieser Untersuchung findet die Methode des Antralen Follikelcount (AFC) Anwendung. Die Follikel beider Eierstöcke mit einem Durchmesser von 2 mm bis 10 mm werden in der frühen Follikelphase gezählt. Ein AFC von 13 wird als „gut“ eingestuft.

Diese Methode für sich allein gilt zurzeit als die aussagekräftigste für die Einschätzung der ovariellen Reserve. Ihre Genauigkeit wird sich in Zukunft voraussichtlich noch mit technischen Verbesserungen steigern.

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